AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrome kelimelerinin baş harflerinden
oluşturulmuş bir kelimedir. "Edinilmiş İmmun yetmezlik sendromu" adı verilen
bu hastalık HIV (Human Immune Deficiency Virus) adı verilen virüsün cinsel
ilişki, virüsü taşıyan kanın nakledilmesi, virüsü taşıyan bir hastanın vücut
salgılarıyla temas ile (cinsel ilişki olmadan intim (cinsel içerikli)
öpüşme, hastane personelinin yeterli önlem almaksızın virüsü taşıyan kişiye
tıbbi bakım hizmeti vermesi gibi) vücuda giren virüsün temel hedefi
bağışıklık sistemidir. Bu sistemi zayıflatarak veya etkisiz hale getirerek
çeşitli fırsatçı enfeksiyonların ve belli kanser türlerinin ortaya çıkmasına
neden olur. İlk temastan kanda virüsün saptanmasına kadar geçen süre 6 ay
kadar uzun, ilk belirtilerin ortaya çıkmasına kadar geçen süre ise 10 yıl
kadar uzun olabilir.
Günümüzde AIDS hastalarının tam olarak şifaya kavuşmaları mümkün olmamakla
beraber virüsün yayılmasını kısmen durduran, fırsatçı enfeksiyonların
tedavisinde başarıyla uygulanan çok sayıda ilaç yardımıyla AIDS hastalarının
yaşam süreleri artmaktadır. AIDS aşısı çalışmaları da hızla devam
etmektedir.
HIV / AİDS epidemisi 1970’lerin sonu 80’lerin başında Kuzey Amerika, Latin
Amerika, Karayibler, Sahra altı Afrika, Batı Avrupa, Avustralya ve Yeni
Zelanda’dan başladı. 1980’lerin sonunda Kuzey Afrika, Orta - Doğu, Güney -
Güneydoğu - Doğu Asya ve Pasifik kıyılarına yayıldı. 1990’ların başında
siyasal değişimlerin de etkisiyle Doğu Avrupa ve Orta Asya’yı da etkilemeye
başladı. Her biri kendine özgü niteliıi ve etkinliıi olan epidemilerin
vardığı nokta artık pandemi olarak kabul edilmektedir.
Pandemi, ülkeleri / bölgeleri farklı şiddette etkileyerek son derece
karmaşık bir hal almış, bir mozaik gibi farklı bir doku oluşturmuştur. Bu
farklılaşmanın temelini sık görülen bulaş yolu, coğrafi yapı, HIV subtipleri,
yaş, cins, sosyo-ekonomik koşullar, yaşam tarzı, HIV yayılma potansiyeli ve
hızı gibi faktörlerdeki farklılıklar oluşturmaktadır. Global olarak HIV
pandemisinin kıtalar arasında yayılmaya devam ettiğini; bununla birlikte HIV
insidansının bazı ülkelerde düşmeye başladığını görüyoruz.
HIV / AİDS ile yaşayan kişi sayısı 1990 da 10 milyon iken 1996 ortalarında
27.9 milyona, 1999 sonunda 33.6 milyona çıkmıştır. HIV ile infekte kişilerin
büyük çoğunluğu ( %95) gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkelerde,
fakirliğin yanı sıra sağlık sistemleri ve virüsün yayılmasını önleyecek
korunma önlemlerini sağlayacak kaynaklar yetersiz olduğu için infeksiyon
oranlarının artması beklenmektedir. HIV ile infekte toplam nüfusun % 70’i
Sahra altı Afrika’da yaşamaktadır. Bu bölgede 23.3milyon kişi HIV den
etkilenmiş, aileler dağılmış, genç nüfus azalmaya başlamış, üretim düşmüş
durumdadır. Afrika’nın dışında epideminin en yüksek olduğu yerlerden biri
Karayiblerdir. Orta-doğu, güneydoğu / doğu Asya’da da tehlike çanları
çalmaktadır. Epideminin bu bölgede daha geç başlaması avantaj sağlamakla
birlikte HIV ile yaşayan kişi sayısı 6.5 milyonu bulmuştur. Doğu Avrupa ve
orta Asya HIV infeksiyonunun en hızlı yayıldığı bölgelerdir. Toplam olgu
360.000 olmakla birlikte, bu bölge 1999 yılında dünyanın en dik HIV
infeksiyonu grafiğini çizmiştir.
Epideminin başlangıcından itibaren 16.3 milyon kişi AİDS nedeniyle hayatını
kaybetmiştir. Gelişmiş ülkelerde antiretroviral tedavinin AİDS’e bağlı
ölümleri azaltmasına rağmen 1999 yılı, 2.6 milyon ölümle, epideminin
başlangıcından beri ölümlerin en yüksek olduğu yıl olmuştur. Dikkat çeken
bir nokta da gelişmiş ülkelerde AİDS’e bağlı ölüm hızının düşüşüdür. Amerika
Birleşik Devletleri’nde AİDS’e bağlı ölümler 1996 - 1997 yılları arasında %
42 iken 1997 - 1998 yılları arasında yaklaşık % 20 civarındadır.
Epideminin başlangıcından bu yana 3.6 milyon çocuğun (< 15 yaş) AİDS
nedeniyle öldüğü bildirilmektedir. Halen, 570 000’i 1999 yılı içinde
hastalığa yakalanmış olan 1.2 milyon çocuk HIV ile infekte yaşamaktadır.
Çocukların yaklaşık % 90’ına virüs doğumda veya daha sonra anne sütüyle
bulaşmaktadır. Bu çocukların da % 90’ı Sahra altı Afrika da yaşamaktadır.
Risk grupları incelendiğinde, pandeminin başlangıç bölgeleri olan Kuzey
Amerika, Latin Amerika, Batı Avrupa, Avustralya da ilk sırada erkek
eşcinseller daha sonra İV uyuşturucu bağımlıları (İV-UB) yer almaktadır.
Kuzey Afrika, Ortadoğu, Doğu Asya - Pasifik bölgesi, Doğu Avrupa ve Orta
Asya’da ise İV-UB ilk sırada yer almaktadır. HIV / AİDS olgularının
Bahreyn’de 2/3’ü, İranda yarısı, Tunusda 1/3’ü İV uyuşturucu bağımlısıdır.
Sahra altı Afrika, Karayibler ve Güneydoıu Asya’da yaygın bulaş yolu olarak
sadece heteroseksüel korunmasız cinsel temas saptanmaktadır.
HIV 1’in yaygın olarak bulunan M grubunun 8 subtipi (A-H) ile yapılan
çalışmalar virüsün dünya üzerindeki dağılımı, bulaş yollarının
değerlendirilmesi ve epideminin nasıl yayıldığının anlaşılmasında bir ipucu
yakalamak için önem taşır. Avrupa’da erkek eşcinseller arasında subtip B’nin
yaygın olarak bulunduğu, diğer subtiplerin daha az olarak, heteroseksüel
cinsel temasla infekte olmuş kişilerde görüldüğü saptandı. Amerika kıtasının
tümünde, Avustralya, Yeni Zellanda, Endonezya, Filipinler, Tayvan ve
Japonya’da da subtip B’nin hakim olduğu gösterildi. Tayland’da yaygın olarak
subtip E saptanırken daha az olarak IV-UB da subtip B olduğu, bu suşun
Myanmar (Burma), Malezya ve güney-doğu Çin’de ki İV-UB da bulunduğu
gösterildi. Hindistan’da subtip C; Romanya’da subtip F nin hakim olduğu
saptandı.
Türkiye’de HIV / AİDS olgularıyla ilgili bilgiler Sağlık Bakanlığı
tarafından toplanıp açıklanmaktadır. Bilgiler, bu amaçla geliştirilen “D 86
formu” ile toplanmaktadır. Form, HIV infeksiyonu tanısı koyan doktor
tarafından, Western-Blood doğrulama testi sonucu da alındıktan sonra
doldurularak Sağlık Müdürlüğüne gönderilmektedir. Formda olguların açık
kimliği yazılmayıp isminin ilk iki harfi / soyadının ilk iki harfi / baba
adının ilk iki harfi / doğum yılının son iki rakamından oluşan şife
kullanılmaktadır.
Türkiye’de ilk olgunun görüldüğü 1985’den 1999 sonuna kadar toplam 983 HIV/AİDS
olgusu istatistiklere geçmiştir. Gerçek rakamın bunun çok üstünde olduğu
tahmin edilmektedir. Bildirimdeki aksaklık ve ihmallerin yanı sıra HIV ile
infekte kişilerin kendilerini gizlemeleri doğru sonuçların alınmasını
engellemektedir. İlk 10 yıl içinde 458 (% 46.5) olgu saptanırken son 4 yılda
525 (% 53.5) olgu bildirilmiştir. Gelişmiş ülkelerde HIV / AİDS olgularının
azalmaya başladığı 1996 yılından itibaren Türkiye’de görülen artışın
ülkemizdeki tehlikenin habercisi olduğunu düşünmek yanlış olmaz.
Salgının başından beri 271 kadın, 712 erkek olgu bildirilmiştir. Olguların
yaşları incelendiğinde yoğunluğun 20 - 50 yaş arasında olduğu (742 / 983,
%75.4) dikkat çekmektedir. 50-59 yaş arasında 65 olgu, 60 yaşın üstünde 34
olgu bildirilmiştir. 19 olgunun çocuk yaş grubunda, 26 olgunun adolesan
yaşta olduğu; 94 olgu için yaş tespiti yapılamadığı saptanmaktadır.
Bulaş yolu olarak en sık heteroseksüel korunmasız cinsel temas rol
oynamaktadır. (477 / 983, % 48.5). Homoseksüel - biseksüel cinsel temas ve/
veya İV uyuşturucu bağımlılığı gibi riskli davranışlar 179 olguda ( %18 )
infeksiyonun bulaş yolu olarak tespit edilmiştir. Hemofilik 9 hastanın yanı
sıra 37 olgu transfüzyonla, 11 olgu anneden bebeğe geçiş, 4 olgu nosokomial
bulaş olarak değerlendirmektedir. Diğer taraftan, bulaş kaynağı saptanamayan
266 (%27) olgu mevcuttur.
En çok İstanbul’dan (516, % 52.4) daha sonra sırasıyla Ankara (163, % 16.5)
ve İzmir’den (120 , %12.2) bildirim yapılmaktadır. Bunları 16’şar olguyla
Adana ve Bursa izlemektedir.
Türkiye’de HIV / AİDS olguları henüz çok fazla olmamakla birlikte Doğu
Avrupa’ da yaşanan hızlı artışı göz ardı etmemek gerekir. Eski Sovyetler
Birliği’nde, epideminin başlangıcından bu yana bildirilen toplam olgunun
yarısı 1999 yılının ilk 9 ayında saptanmıştır. Türkiye de böyle bir
patlamanın eşiğinde olabilir. Bu nedenle başta eıitim olmak üzere gerekli
önlemlerin bir an önce hayata geçirilmesine ihtiyaç vardır. Tayland’da
başarılı bir örneği görülen, ülkedeki tüm sektörlerin katıldığı büyük bir
kampanya ile Türkiye’ de HIV / AİDS sorununu daha fazla ilerlemeden
durdurmak, belki de eradike etmek mümkün olabilecektir.
Türkiye'de HIV / Aids'in Yayılışı
AIDS Türkiye’de ilk defa 1985 yılında ortaya çıkmış ve ülkede yayılmaya
başlamıştır. 1985-1987 yıllarında HIV/AIDS genellikle kan nakli
yapılanlarda, damar içi uyuşturucu kullananlarda, yurtdışına giden
işçilerde, yabancı ülkelere öğrenim amacıyla giden öğrencilerde ve
turistlerde görülmüştür. Yurtdışında çalışan işçiler Türkiye’ye tatil için
geldiklerinde eşlerine HIV’i bulaştırmışlar ve Türkiye’de yaşayan bir çok
kadının da HIV ile infekte oldukları ortaya çıkmıştır. 1988-1990 yıllarında
ülkeye gelen turist sayısında büyük artış olmuştur. Bu yıllarda yurt dışında
çalışan işçiler, öğrenim için başka ülkelere giden öğrenciler, yurtdışına
ticaret, seyahat veya ziyaret için gidenlerden de HIV infeksiyonu ile
karşılaşanlar olmuştur.
Cinsellik, uyuşturucu madde kullanımı ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar
gibi daha önce Türk toplumunda konuşulamayan konular, 1985’ten itibaren AIDS
hastalarının ve HIV infekte kişilerin meydana çıkması ile sık sık
tartışılmaya başlanmıştır. Özel TV kanallarının açılması ile çocuklar,
gençler ve kırsal kesimlerde yaşayanlar cinsellik ve cinsel ilişkilerin
çeşitleri hakkında bilgi sahibi olmuşlardır. Buna karşın Türk toplumuna
cinsellik hakkında yeterli bilgi verilememiştir ve okullarda cinsellik
konusunda eğitime, ancak bu yıl bazı okullarda başlanabilmiştir.Ancak bütün
okullarda eğitime tam anlamı ile açıklık getirilmediğinden, öğrencilerde
korkusuzluk ve çekinmezlik henüz aşılamamıştır.
1991-1993 yıllarında Doğu Avrupa ülkeleri, Romanya, Rusya, Gürcistan ve
bunlara komşu ülkelerden büyük sayıda turist Türkiye’ye bavul ticareti
amacıyla gelmiştir. Bu kadınlar arasında paralı cinsel ilişkiye girenler de
olmuş ve HIV’in bu yolla Türkiye’de fazla sayıda yayılacağı spekülasyonları
yapılmıştır. Ancak yapılan bazı bilimsel çalışmalarda İstanbul’da ve
Karadeniz kıyılarında seks ticareti yapan ve test uygulanan kadınlarda bel
soğukluğu ve frengi gibi hastalıklar ile karşılaştırıldığında HIV
pozitifliğinin çok az olduğu saptanmıştır. 1992 yılından itibaren İstanbul’a
Afrika ülkelerinden bazı zenci gruplar gelmiştir. Bunların bazılarının
uyuşturucu kullanırken veya satarken yakalandıkları ve bir kısmının kan
muayenelerinde anti HIV testlerinin pozitif olduğu medyada yer almıştır.
1994-1996 yıllarında da Türkiye’nin büyük şehirlerine, Ege, Akdeniz ve
Karadeniz kıyı kentlerine fazla sayıda turist gelmiştir. Önceki yıllarda
medyanın sık sık üzerinde durduğu turistlerden HIV bulaşması yayınlarına
1994’ten sonra basında fazla rastlanmamıştır. Buna karşın bazı TV
yayınlarında AIDS’ten bahsedilmiştir. Ancak bu oturumlarda sorunlara çözüm
getirebilecek düşüncelerin kişi özgürlüğüne ve evrensel insan haklarına
saygılı olarak irdelenmesi yerine, çoğu kez gelişigüzel seçilmiş
konuşmacılar yüzeysel düşüncelerini ifade etmeye çalışmışlardır. AIDS
konusunda düzenlenen maske takılmış HIV infekte kişilerin ekrana
çıkarıldıkları TV programları ise yapılmaması gereken ayrımcılığı ve
damgalamayı göstermiştir. Toplum içinde yaşayan ve diğer insanlar tarafından
kucaklanması gerektiği imajı yerine HIV infekte kişileri toplumdan farklı
göstermeye çalışan bu programlarda söylenen yanlış bilgiler ve mesajlar bir
çok izleyicide sonradan düzeltilmesi güç kalıntılar bırakmıştır. TV
programlarının birkaç gün içinde acele ile ya da uzmanlara danışılmadan
yapılmaları programın kalitesi sorununu gündeme getirmektedir. AIDS gibi en
önemli sağlık sorunu konusunda program yapımcısının konunun uzmanları ile
görüşüp, konuşmacıları birlikte seçerek bilimsellikten ayrılmadan topluma
doğru bilgileri ve mesajları aktaracak, sorunlara çözüm önerebilecek
programlar yapmaları toplum için yararlı olabilmektedir. 1999-2000
yıllarında bazı TV programları bu şekilde hazırlanmış ve topluma çok yararlı
mesajlar vermişlerdir.
Diğer ülkeler gibi, HIV Türkiye’ye de yerleşmiştir. Türkiye’de bulunan HIV’
li kişilerden diğer kimselere cinsel yolla HIV bulaşmaları olabilmekte; HIV’
li kan veya kan ürünlerinin şırıngası ile de HIV bulaşmaları meydana
gelmektedir. Bugüne kadar anneden çocuğa HIV bulaşması çok az sayıda tespit
edilmiştir.
Toplumumuzda HIV bulaşmasının önlenmesi için korunma konusunda bilgilendirme
yöntemlerinin toplumun çeşitli kesimlerine götürülmesi çalışmaları
kesinlikle ihmal edilmemeli ve özellikle gençlerin eğitimine önem
verilmelidir.
HIV İnfeksiyonlarının Laboratuvar Tanısı
Günümüzde, HIV infeksiyonlarının tanısında, kısaca “serolik yöntemler”
olarak tanımlanan laboratuar tekniklerinden yararlanılır. Tüm Dünyada,
tarama ve tanı amacıyla başvuranlar ilk uygulama, HIV ile infekte olan
bireyler de bir süre sonra ortaya çıkan ve etken virüse karşı oluşan
spesifik ANTİ-HIV antikorlarının ELISA tekniği ile gösterilmesidir.
Organizmanın, vücuda giren yabancı etkene karşı oluşturduğu Anti-HIV
antikorlarını sentezlemesi için bir süre gereklidir; işte bu nedenle şüpheli
bir temastan hemen sonra, bu testi yaptırmanın anlamı yoktur; çünkü, böyle
bir yola baş vurulur ise, aranan antikorlar henüz oluşmadığından, virüs ile
temas edilmiş olsa bile, test sonucu “yalancı negatif” olarak
belirlenecektir.HIV virüsü ile infekte olduğunu düşünerek test yaptırmak
isteyen kişilere, temastan 3 ay sonra test yaptırması önerilir. Bu süre
antikorların sentezlenmiş olacağı yeterli süredir. Zaman içinde duyarlıkları
artmış olan serolojik testler ile, temastan ortalama dört hafta sonra, Anti-HIV
antikorlarını saptamak olasıdır. “Serolojik pencere dönemi” şeklinde
isimlendirilen bu dört haftalık dönem sonunda eğer ELISA testi “pozitif”
bulunur ise, bu durum kişinin virüs ile temas ettiğinin göstergesidir; ancak
gelişmeler sonucu duyarlıklarının yanı sıra, özgüllükleri de optimal düzeye
yaklaşmış olan ELISA testlerinde, her şeye rağmen çeşitli nedenlere bağlı
olarak “yalancı pozitif” sonuç alınması söz konusudur. Bu nedenle iki kez
yinelenen ve ELISA ile pozitif bulunan kan örneklerinde, “ilave testler” ile
durumun kesinleştirilmesi gereklidir. Bu amaçla en sık başvurulan test
“Western Blot” doğrulama tekniğidir; yeterli özgüllüğe sahip olan bu teknik
ile pozitifliğinin doğrulanması, kişide Anti-HIV antikorları bulunduğunun
kesin kanıtıdır.
HIV tanısı amacıyla, Anti-HIV antikorlarının “hızlı testler” şeklinde
tanımlanan yöntemlerle de araştırılması olasıdır. Ancak aynı reaktifler
kullanılsa bile, ELISA esasına dayanan hızlı testlerde, non-spesifik
bağlanmalardan kaynaklanan yalancı pozitifliği söz konusu olabileceği;
özellikle kalite kontrolünün ve danışmanlık hizmetinin bulunmadığı
ortamlarda (muayenehaneler, acil servisler veya bireylerin testi satın
alarak bizzat evlerinde kullanmaları gibi) uygulanmalarının sakıncalı
olabileceği görüşü ağır basmaktadır.
HIV tanısı için ELISA yönteminin yaygın olarak kullanımının yanı sıra, bazı
durumlarda HIV-antijeni veya HIV nükleik asitinin araştırılması gereklidir.
Virüsün yapısal bölümlerinden biri olan p24 antijenini, yine ELISA tekniği
ile kanda aramak olasıdır. Ancak, henüz antikorlar oluşmadan önce, temastan
iki hafta sonrasından başlayarak dolaşımda p24 antijenine kuramsal olarak
rastlamak mümkün ise de, yönteme bağlı duyarlık sorunları nedeniyle, antijen
aranması erken tanı için uygun değildir. Buna karşılık, günümüzde hergün
daha başarılı biçimde sürdürülen tedavi protokollerinin izlenmesinde,
antijen testinden yararlanılabilir. Benzer şekilde “erken tanı”
amacıyla,temastan sonra ortalama 10-12 gün sonunda HIV-RNA’sını moleküler
biyoloji teknikleri ile (RT-PCR,b.DNA,NASBA...) göstermek olasıdır. Ayrıca
Nükleik asit (HIV-RNA) araştırmalarını kantitatif olarak gerçekleştirmek, ve
kısaca “viral yük” olarak tanımlanan virüs miktar tayinini saptamak da
mümkündür; bu uygulama, özellikle tedaviye seçilecek kişilerin
belirlenmesinde, ve tedavinin etkinliğini araştırmada başvurulan önemli bir
yöntemdir. Ayrıca kullanılan antiretrovirallerle direnç gelişiminin
izlenmesinde; infekte anneden bebeğe bulaş riskinin ön görülmesinde; ve
nihayet HIV infeksiyonlarından AIDS’e geçiş döneminin belirlenmesinde
moleküler biyoloji yöntemlerinden yararlanılır.
Sonuç olarak; HIV infeksiyonlarının laboratuar tanısı için, standart
referans yöntemin ELISA ile Anti-HIV antikorlarının araştırması olduğunu;
her ELISA pozitifliğin WB ile doğrulanması gerektiğini; ancak her iki
yöntemin de olumlu ve olumsuz özelliklerinin bulunduğunu ve nihayet
göstergelerin evrim şeması göz ardı edilmeksizin, belirli bir dönemde
alınacak örneklerle en uygun testin kullanılması gereğini belirtmek gerekir.
Ülkemizde de bir süreden beri, belli referans laboratuarlarında kullanılan
“viral yük” tayini ise özellikle antiviral tedavinin etkinliğinin
belirlenmesinde gerekli ve yararlı bir testtir.
